Cabinet d'Orthodontie du Dr Dorothée Vincent

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Questionnaire adulte

à remplir avant la première consultation au cabinet

Sexe
Présentez-vous une maladie grave, une maladie chronique ou une maladie héréditaire ?
Etes-vous sous traitement médical ?
Etes-vous traité pour l’ostéoporose ?
Etes-vous sujet aux problèmes O.R.L (angines, sinusites, apnées du sommeil, ronflements) ?
Avez-vous été opéré des
Avez-vous souvent des douleurs cervicales ?
Avez-vous subi un traumatisme au niveau du cou ?
Avez-vous des sifflements ou bourdonnements dans les oreilles ?
Avez-vous la sensation de respirer plus souvent par la bouche que par le nez ?
Pensez-vous que vous ronflez pendant votre sommeil ?
Avez-vous subi un traumatisme facial ?
Fumez-vous ?
Etes-vous suivi par un ostéopathe ?
Etes-vous allergique ?
Si oui , précisez :
Avez-vous l’impression que vos dents se sont récemment déplacées ?
Avez-vous la sensation que vos dents sont mobiles ?
Avez-vous des douleurs quand vous mastiquez ?
Avez-vous la sensation de serrer fort vos mâchoires le jour ou la nuit ?
Grincez-vous des dents ?
Présentez-vous des bruits ou claquements des articulations des mâchoires ?
Présentez-vous des douleurs des articulations des mâchoires ?
Avez-vous eu une opération sous Anesthésie Générale au niveau de la cavité buccale ?
Enfant, avez-vous sucé votre pouce ?
Etes-vous en cours de traitement d’orthodontie ?
Avez-vous déjà porté un appareil d’orthodontie ?
Avez-vous déjà suivi une rééducation orthophonique ?