RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX ENFANT

Nom et prénom *

Date de naissance

Nom des parents (ou du tuteur légal) *

Profession du représentant légal

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Médecin traitant / Tél

Dentiste traitant

N° sécurité sociale

Qui vous a conseillé le cabinet ?
—Veuillez choisir une option—AucuneParentAmiDocteurInternetAutre

INFORMATIONS MÉDICALES

Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

Votre enfant prend-il un traitement médicamenteux ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

Votre enfant a-t-il des allergies connues ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

Votre enfant a-t-il une maladie ou un problème important dont nous devrions avoir connaissance afin de le soigner dans les meilleures conditions ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

Votre enfant a-t-il déjà été opéré ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

Votre enfant est-il suivi(e) par un kiné, un ostéopathe ou un podologue ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

Votre enfant a-t-il été testé positif pour l'hépatite ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

Votre enfant exerce-t-il une activité physique régulière ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

HISTORIQUE DENTAIRE & ORTHODONTIQUE

Première visite chez le dentiste ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez la date de la dernière visite

Lui a-t-on déjà fait des démonstrations d'hygiène dentaire ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Lui a-t-on déjà fait une radio dentaire ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

A-t-il déjà été traité pour des caries ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Votre enfant a-t-il déjà reçu un traitement dentaire spécifique ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez

A-t-il déjà suivi un traitement d’orthodontie ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Votre enfant est-il actuellement en cours de traitement orthodontique ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez le nom du praticien

A-t-il déjà été anesthésié localement chez un dentiste ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Une dent de lait ou définitive a-t-elle déjà été extraite ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

HABITUDES DE VIE DE L’ENFANT

Est-ce que votre enfant mange ou boit régulièrement sucreries, soda et bonbons en dehors des repas ou du goûter ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Boit-il des sirops au cours ou en dehors de table ? *
—Veuillez choisir une option—OuiNon

S’est-il déjà cassé une ou plusieurs dents ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Utilise-t-il ou a-t-il déjà utilisé une sucette ?
—Veuillez choisir une option—JamaisJournée et nuitPhase d'endormissement

Terminé depuis l’âge de

Votre enfant suce-t-il ou a-t-il sucé son pouce ?
—Veuillez choisir une option—JamaisJournée et nuitPhase d'endormissement

Terminé depuis l’âge de

À quelle fréquence se brosse-t-il les dents ?
—Veuillez choisir une option—Matin et soirMatinMidiSoirIrrégulièrement

Grince-t-il des dents ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Précisez
—Veuillez choisir une option—ÉveilléEndormi

Votre enfant ronfle-t-il ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Votre enfant pense-t-il que quelque chose ne va pas avec ses dents ?
—Veuillez choisir une option—OuiNon

Si oui, quoi ?

Autre remarques utiles