Cabinet d'Orthodontie du Dr Dorothée Vincent
à remplir avant la première consultation au cabinet
Nom et prénom *
Date de naissance
Nom des parents (ou du tuteur légal) *
Profession du représentant légal
Adresse complète
Tél(s) *
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Médecin traitant / Tél
N° sécurité sociale
Qui vous a conseillé le cabinet ? —Veuillez choisir une option—AucuneParentAmiDocteurInternetAutre
Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Précisez
Votre enfant prend-il un traitement médicamenteux ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant a-t-il des allergies connues ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant a-t-il une maladie ou un problème important dont nous devrions avoir connaissance afin de le soigner dans les meilleures conditions ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant a-t-il déjà été opéré ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant est-il suivi(e) par un kiné, un ostéopathe ou un podologue ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant a-t-il été testé positif pour l'hépatite ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant exerce-t-il une activité physique régulière ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Première visite chez le dentiste ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Précisez la date de la dernière visite
Lui a-t-on déjà fait des démonstrations d'hygiène dentaire ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Lui a-t-on déjà fait une radio dentaire ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
A-t-il déjà été traité pour des caries ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant a-t-il déjà reçu un traitement dentaire spécifique ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
A-t-il déjà suivi un traitement d’orthodontie ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant est-il actuellement en cours de traitement orthodontique ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Précisez le nom du praticien
A-t-il déjà été anesthésié localement chez un dentiste ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Une dent de lait ou définitive a-t-elle déjà été extraite ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Est-ce que votre enfant mange ou boit régulièrement sucreries, soda et bonbons en dehors des repas ou du goûter ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
Boit-il des sirops au cours ou en dehors de table ? * —Veuillez choisir une option—OuiNon
S’est-il déjà cassé une ou plusieurs dents ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Utilise-t-il ou a-t-il déjà utilisé une sucette ? —Veuillez choisir une option—JamaisJournée et nuitPhase d'endormissement
Terminé depuis l’âge de
Votre enfant suce-t-il ou a-t-il sucé son pouce ? —Veuillez choisir une option—JamaisJournée et nuitPhase d'endormissement
À quelle fréquence se brosse-t-il les dents ? —Veuillez choisir une option—Matin et soirMatinMidiSoirIrrégulièrement
Grince-t-il des dents ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Précisez —Veuillez choisir une option—ÉveilléEndormi
Votre enfant ronfle-t-il ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Votre enfant pense-t-il que quelque chose ne va pas avec ses dents ? —Veuillez choisir une option—OuiNon
Si oui, quoi ?
Autre remarques utiles
