Cabinet d'orthodontie du Docteur Dorothée Vincent

9 Avenue du Général de Gaulle 13410 LAMBESC

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- Questionnaire médical Adulte
- Questionnaire médical Enfant

Questionnaire médical Adulte

La connaissance précise du passé médical du patient nous est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique, aussi nous vous remercions de bien vouloir remplir ce document avec précision. Ce questionnaire est strictement confidentiel.

Nom et prénom du patient

Date de naissance

Sexe

Profession

Nom du dentiste traitant

Qui vous a conseillé le cabinet ?

Pour quelle(s) raison(s) venez-vous consulter?

HISTORIQUE MEDICAL

Présentez-vous une maladie grave, une maladie chronique ou une maladie héréditaire ?

Oui

Non

Précisez

Etes-vous sous traitement médical ?

Oui

Non

Précisez

Etes-vous traité pour l’ostéoporose?

Oui

Non

Etes-vous sujet aux problèmes O.R.L (angines, sinusites, apnées du sommeil, ronflements)?

Oui

Non

Précisez

Avez-vous été opéré des

amygdales

Végétations

Avez-vous souvent des douleurs cervicales ?

Oui

Non

Avez-vous subi un traumatisme au niveau du cou ?

Oui

Non

Avez-vous des sifflements ou bourdonnements dans les oreilles ?

Oui

Non

Avez-vous la sensation de respirer plus souvent par la bouche que par le nez ?

Oui

Non

Pensez-vous que vous ronflez pendant votre sommeil ?

Oui

Non

Avez-vous subi un traumatisme facial ?

Oui

Non

Fumez-vous ?

Oui

Non

Si oui, nombre de cigarettes / jour :

Etes-vous suivi par un ostéopathe ?

Oui

Non

Pour quelle(s) raison(s) ?

Nom de l’ostéopathe

ALLERGIES

Etes-vous allergique ?

Oui

Non

Si oui , précisez:

Médicaments

Anesthésiques

Latex

Métaux

Pollens

Autres

HISTORIQUE DENTAIRE

Avez-vous l’impression que vos dents se sont récemment déplacées ?

Oui

Non

Avez-vous la sensation que vos dents sont mobiles ?

Oui

Non

Avez-vous des douleurs quand vous mastiquez ?

Oui

Non

Avez-vous la sensation de serrer fort vos mâchoires le jour ou la nuit ?

Oui

Non

Grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Présentez-vous des bruits ou claquements des articulations des mâchoires ?

Oui

Non

Présentez-vous des douleurs des articulations des mâchoires ?

Oui

Non

Avez-vous eu une opération sous Anesthésie Générale au niveau de la cavité buccale ?

Oui

Non

Enfant, avez-vous sucé votre pouce ?

Oui

Non

HISTORIQUE ORTHODONTIQUE

Etes-vous en cours de traitement d’orthodontie ?

Oui

Non

Si oui pourquoi changez-vous de praticien ?

Avez-vous déjà porté un appareil d’orthodontie ?

Oui

Non

Quand et combien de temps

Praticien

Avez-vous déjà suivi une rééducation orthophonique ?

Oui

Non

Pour quelle(s) raison(s) ?

Avez-vous d'autres problèmes à nous signaler?

Envoyé !

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