Questionnaire médical Enfant

à remplir avant la première consultation au cabinet

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRIQUES

Sexe

M.

Mlle

Nom et prénom *

*

Date de naissance

Nom des parents (ou du tuteur légal) *

*

Profession du responsable légal

Adresse complète

Tél(s).

Email

Médecin traitant / Tél

N°de sécurité sociale

Qui vous a conseillé le cabinet ?

VOTRE ENFANT A-T-IL OU A-T-IL EU DES PROBLÈMES DE SANTÉ ?

Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ? *

Oui

Non

Précisez

Votre enfant prend-il un traitement médicamenteux ? *

Oui

Non

Précisez

Votre enfant a-t-il des allergies connues (produits, médicaments) ? *

Oui

Non

Précisez

Votre enfant a-t-il une maladie ou un problème important dont nous devrions avoir connaissance afin de le soigner dans les meilleures conditions ? *

Oui

Non

Précisez

Votre enfant a-t-il déjà été opéré ? *

Oui

Non

Précisez

Votre enfant est-t-il suivi par un kiné, un ostéopathe ou un podologue ? *

Oui

Non

Précisez

Votre enfant a-t-il été testé positif pour l’hépatite ? *

Oui

Non

Précisez

Votre enfant exerce-t-il une activité physique régulière ? *

Oui

Non

Précisez

HISTORIQUE DENTAIRE

Première visite chez le dentiste ? *

Oui

Non

Précisez la date de la dernière visite

Lui a-t-on déjà fait des démonstrations d’hygiène dentaire ? *

Oui

Non

Lui a-t-on déjà fait une radio dentaire ?

Oui

Non

A-t-il déjà été traité pour des caries ? *

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà reçu un traitement dentaire spécifique ?

Oui

Non

Précisez

A-t-il déjà suivi un traitement d’orthodontie ? *

Oui

Non

Votre enfant est-il actuellement en cours de traitement orthodontique ? *

Oui

Non

Précisez le nom du praticien

A-t-il déjà été anesthésié localement chez un dentiste ? *

Oui

Non

Une dent de lait ou définitive a-t-elle déjà été extraite ? *

Oui

Non

Est-ce que votre enfant mange ou boit régulièrement sucreries, soda et bonbons en dehors des repas ou du goûter ? *

Oui

Non

Boit-il des sirops ou du soda à table ? *

Oui

Non

S’est-il déjà cassé une ou plusieurs dents ?

Oui

Non

Utilise-t-il ou a-t-il déjà utilisé une sucette ?

Jamais

Journée et nuit

Phase d’endormissement

Terminée depuis l’âge de

Votre enfant suce-t-il ou a-t-il sucé son pouce ?

Jamais

Journée et nuit

Phase d’endormissement

Terminée depuis l’âge de

A quelle fréquence se brosse-t-il les dents ?

Matin et soir

Matin

Midi

Soir

Irrégulièrement

Grince-t-il des dents ?

Oui

Non

Précisez

éveillé

endormi

Votre enfant ronfle-t-il ?

Oui

Non

Votre enfant pense-t-il que quelque chose ne va pas avec ses dents ?

Oui

Non

Si oui, quoi ?

Autres remarques utiles ?